ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΠΟΝΟΣ ΣΤΟ ΙΣΧΙΟ
Η ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης αυτοάνοση και εξελικτική νόσος που προσβάλλει μεγάλες και μικρές αρθρώσεις και όχι μόνο. Η προσβολή του ισχίου στην πορεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας γίνεται σ’ ένα ποσοστό 40-50% ενώ το ποσοστό να παρουσιαστεί ο ασθενής με προσβολή πρώτης άρθρωσης το ισχίο είναι 20%.Είναι λοιπόν συχνό ο ασθενής να προσέλθει στον ιατρό με πόνο στο ισχίο. Σημαντικό είναι να σημειωθεί ότι ο κλινικός γιατρός θα πρέπει πρώτα να αποκλείσει αίτια πόνου με αντανάκλαση στην περιοχή του ισχίου όπως κοιλιακές η οπισθοπεριτοϊνακές βλάβες. Έτσι είναι απαραίτητο να γίνεται πάντα καλή κλινική εξέταση της κοιλιακής χώρας.
Ωστόσο αναζητώντας τα αίτια που μπορούν να προκαλέσουν πόνο στο ισχίο σε ασθενή με ρευματοειδή αρθρίτιδα μπορούμε να αναφέρουμε ότι τα κυριότερα είναι:
1.Υμενίτιδα της ρευματοειδούς
2.Τροχαντηρίτιδα
3.Παραισθητική μηραλγία
4.Σύνδρομο λαγονοκμημιαίας ταινίας
5.Θυλακίτιδα ισχιακού κυρτώματος
6.Θυλακίτιδα του λαγονοψοίτη
7.Τενοντοπάθεια προσαγωγών
8.Αλγοδυστροφία
9. Οστεοαρθρίτιδα
10.Οστεονέκρωση
11.Σηπτική αρθρίτιδα
12.Κάταγμα κόπωσης
ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ:
Η άρθρωση του ισχίου είναι μια πολυαξονική σφαιροειδής διάρθρωση μεταξύ της κοτύλης και της κεφαλής του μηριαίου οστού.Η άρθρωση ενισχύεται με την βοήθεια των συνδέσμων και των μυικών ομάδων.Οι σύνδεσμοι που πρέπει να σημειωθούν είναι ο ηβομηρικός, ο ισχιομηρικός και ο λαγονομηρικός, ο τελευταίος των οποίων είναι και ο σημαντικότερος.Περιγράφοντας τις μυικές ομάδες ο λαγονοψοίτης μυς είναι αυτός που βοηθά στην κάμψη του μηρού στην άρθρωση του ισχίου και διέρχεται πολύ κοντά σ΄αυτή.Απο την έξω προς την εμπρός πλευρά του μηρού εντοπίζεται ο τείνων την πλατεία περιτονία μυς, ραπτικός, ορθός μηριαίος, έξω πλατύς, μέσο πλατύς, έσω πλατύς μυς.Οι τέσσερεις τελευταίοι αποτελούν τον τετρακέφαλο μυ που εκτείνει την κνήμη στην άρθρωση του γόνατος.
Οι μύες που προσάγουν τον μηρό είναι ο κτενίτης, μακρός προσαγωγός, βραχύς προσαγωγός, έξω θυροειδής, μεγάλος προσαγωγός, ισχνός μυς.
Τέλος στην οπίσθια πλευρά του μηρού εντοπίζονται ο μεγάλος γλουτιαίος , μέσο γλουτιαίος, μικρός γλουτιαίος μυς.Ο πρώτος από αυτούς εκτείνει τον μηρό προκαλώντας μια έκταση 10-15 μοίρες υπο φυσιολογικές συνθήκες, ενώ οι δύο τελευταίοι είναι υπεύθυνοι για την απαγωγή του ισχίου.(εικ.1,2,3)
1.ΥΜΕΝΙΤΙΔΑ ΤΗΣ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΟΥΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ
Η υμενίτιδα της ρευματοειδούς αρθρίτιδας χαρακτηρίζεται από πόνο φλεγμονώδους τύπου που εκλύεται αυτόματα και την νύχτα ενώ η πρωινή δυσκαμψία διαρκεί περισσότερο από 30 λεπτά. Συνήθως ο πόνος εντοπίζεται στην πρόσθια επιφάνεια του μηρού. Στην κλινική εκτίμηση ο εξεταστής αντιλαμβάνεται επώδυνο περιορισμό της κινητικότητας της άρθρωσης κατά τις παθητικές κινήσεις του ισχίου. Χαρακτηριστική δοκιμασία που συμβαδίζει με ισχίο που πάσχει είναι το Patrick test(εικ.4).Στο τελευταίο ταυτόχρονα εξετάζεται κάμψη, απαγωγή και έξω στροφή του ισχίου. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι δεν είναι ειδικό test για την υμενίτιδα του ισχίου αλλά μπορεί να είναι θετικό στην ιερολαγονίτιδα και στην τενοντίτιδα του λαγονοψοίτη μυός.
Επίσης δοκιμασία που δίνει πληροφορίες για τυχόν σύγκαψη της άρθρωσης του ισχίου είναι η δοκιμασία Thomas(εικ.5) κατά την οποία ο εξεταστής ουσιαστικά μηδενίζει την υπερλόρδωση της οσφυίκης μοίρας της σπονδυλικής στήλης με αποτέλεσμα να σχηματίζεται η παθολογική γωνία του μηρού που πάσχει με το εξεταστικό τραπέζι. Η ακτινογραφία συνήθως είναι αρνητική για παθολογικά ευρήματα στα αρχικά στάδια της νόσου, αλλά με την πάροδο του χρόνου διακρίνονται περιαρθρική οστεοπόρωση, ομειογενής στένωση μεσάρθριου διαστήματος, διαβρώσεις(ακτινογραφία 1).
2.ΤΡΟΧΑΝΤΗΡΙΤΙΔΑ
Πολλές φορές ο ασθενής προσέρχεται με πόνο στην έξω πλευρά του μηρού με αντανάκλαση έως το γόνατο. Στην κλινική εξέταση δεν διαπιστώνεται περιορισμός της κινητικότητας της άρθρωσης αλλά μόνο ευαισθησία στην πίεση πάνω στον μείζονα τροχαντήρα. Πρόκειται για τροχαντηρίτιδα, φλεγμονή του θύλακα που βρίσκεται πάνω στον μείζονα τροχαντήρα. Ο ασθενής μπορεί να αναφέρει ότι την νύχτα όταν κοιμάται από την πλευρά του ισχίου που πάσχει ο πόνος είναι πολύ έντονος. Ανατομικά μπορεί κανείς να διακρίνει πάνω από έναν θύλακα στην περιοχή, ο καθένας από τους οποίους αναλογεί σε κάθε μυ που περνά κοντά από τον μείζον τροαχάντηρα. Ωστόσο, αυτός που πάσχει συνήθως είναι ο θύλακας του μέσου γλουτιαίου μυός που είναι και ο κύριος μυς που εκτελεί την απαγωγή του ισχίου.
Η έγχυση αναισθητικού τοπικά στο θύλακο έχει άμεσα αποτελέσματα και βοηθά σαν διαγνωστική δοκιμασία(εικ.6).Η ρευματοειδής αρθρίτιδα μπορεί να κάνει πολύ σπάνια εικόνα διαβρωτικής τροχαντηρίτιδας. Μια τέτοια εικόνα φαίνεται στην ακτινογραφία 2.
3.ΠΑΡΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΜΗΡΑΛΓΙΑ
Η τροχαντηρίτιδα θα πρέπει να διακριθεί από την παραισθητική μηραλγία που οφείλεται στην πίεση του έξω μηροδερματικού νεύρου στο βουβωνικό σύνδεσμο. Στην τελευταία περίπτωση ο ασθενής αναφέρει αιμωδίες και πόνο στην έξω πλευρά του μηρού χωρίς κάποιο σημείο συγκεκριμένο εντόπισης του πόνου. Το έξω μηροδερματικό νεύρο σχηματίζεται από την Ο2-Ο3 ρίζα και είναι καθαρά δερματικό νεύρο δηλαδή δεν νευρώνει καμία μυϊκή ομάδα(εικ.7). Επειδή ο πόνος είναι στην περιοχή του μείζονα τροχαντήρα είναι σκόπιμο να γίνει διαφορική διάγνωση με την τροχαντηρίτιδα. Σε αυτό βοηθά η ποιότητα του πόνου που στις παγιδεύσεις νεύρων συνήθως είναι καυστικός κάτι που δεν συμβαίνει στην τροχαντηρίτιδα και επίσης το χαρακτηριστικό ότι ο πόνος υφίεται όταν ο ασθενής βρίσκεται σε καθιστή θέση. Αυτό γιατί μειώνεται η πίεση που ασκεί ο βουβωνικός σύνδεσμος στο νεύρο,σε καθιστή θέση, κάτι που δεν συμβαίνει στην τροχαντηρίτιδα.
4.ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΛΑΓΟΝΟΚΝΗΜΙΑΙΑΣ ΤΑΙΝΙΑΣ
Το σύνδρομο της λαγονοκνημιαίας ταινίας που έχει τα ίδια χαρακτηριστικά πόνου με την τροχαντηρίτιδα διαχωρίζεται από το γεγονός ότι το τελευταίο έχει Obers test θετικό(εικ.8).Η λογονοκνημιαία ταινία είναι μια ταινία που σχηματίζεται περνώντας μυικές ίνες από τον μείζον γλουτιαίο μυ, τον τείνων την πλατεία περιτονία μυ και τον έξω πλατύ μυ. Βρίσκεται στην έξω πλευρά του μηρού και καταφύεται στον έξω κνημιαίο κόνδυλο. Σπασμό αυτής της ταινίας προκαλεί πόνο που μοιάζει με τροχαντηρίτιδα.
5.ΘΥΛΑΚΙΤΙΔΑ ΤΟΥ ΙΣΧΙΑΚΟΥ ΚΥΡΤΩΜΑΤΟΣ
Η θυλακίτιδα του ισχιακού κυρτώματος είναι αποτέλεσμα φλεγμονής του θυλάκου του ισχιακού κυρτώματος που στα πλαίσια της ρευματοειδούς αρθριτίδας μπορεί να συμβεί.
Χαρακτηριστικό είναι ότι ο ασθενής πονάει περισσότερο όταν βρίσκεται σε καθιστή θέση και αυτό γιατί στη θέση αυτή ο θύλακος έρχεται σε άμεση επαφή με το κάθισμα(εικ.9).
6.ΘΥΛΑΚΙΤΙΔΑ ΤΟΥ ΛΑΓΟΝΟΨΟΙΤΗ ΜΥΟΣ
Η θυλακίτιδα του λαγονοψοίτη στα πλαίσια της ρευματοειδούς αρθριτίδας μπορεί να προκαλέσει πόνο στην βουβωνική χώρα. Ο συγκεκριμένος θύλακος βρίσκεται κάτω από τον λαγονοψοίτη μυ και στο 15% των περιπτώσεων επικοινωνεί με την άρθρωση του ισχίου. Στα πλαίσια της ρευματοειδούς αρθρίτιδας μπορεί να διογκωθεί από συλλογή υγρού. Ο ασθενής αναφέρει πόνο στην βουβωνική περιοχή που επιτείνεται με την κάμψη του μηρού στην άρθρωση του ισχίου κατά την κλινική εξέταση(εικ.10).
Σε κάποιες περιπτώσεις η διόγκωση του θυλάκου σπρώχνει προς τα εμπρός τον λαγονοψοίτη μυ με αποτέλεσμα είτε την πίεση των μηριαίων αγγείων, με εικόνα στάσης του κάτω άκρου είτε την παγίδευση του μηριαίου νεύρου στο βουβωνίκο σύνδεσμο. Το μηριαίο νεύρο νευρώνει τον τετρακέφαλο μυ. Έτσι η τελευταία κατάσταση μπορεί να φέρει αιμωδίες στην πρόσθια επιφάνεια του μηρού, αδυναμία έκτασης της κνήμης στην άρθρωση του ισχίου και παθολογικό επιγονατιδικό αντανακλαστικό.
7.ΤΕΝΟΝΤΟΠΑΘΕΙΑ ΠΡΟΣΑΓΩΓΩΝ
Η προσβολή του ισχίου στην ρευματοειδή αρθρίτιδα και η δευτεροπαθής οστεοαρθρίτιδα που αναπτύσσεται φέρει αλλαγές στο μυϊκό σύστημα της άρθρωσης με μειωμένο εύρος κίνησης και δυσανάλογη δύναμη των απαγωγών και των προσαγωγών μυών. Η παραπάνω κατάσταση μπορεί να είναι το υπόβαθρο για ανάπτυξη τενοντοπάθειας των προσαγωγών που κλινικά αναζητείται με πόνο κατά την προσαγωγή του ισχίου υπό αντίσταση αλλά και ευαισθησία κατά την ψηλάφηση των προσαγωγών μυών. Ο ασθενής παραπονείται για πόνο στην έσω πλευρά του ισχίου.
8.ΑΛΓΟΔΥΣΤΡΟΦΙΑ
Εκτός από τις κακώσεις και τα κατάγματα που είναι οι κύριοι παράγοντες σύνδεσης με την αλγοδυστροφία, προσβολή της ΑΜΣΣ που συχνά γίνεται στην ρευματοειδή αρθρίτιδα μπορεί να είναι παράγοντας για εκδήλωση αλγοδυστροφίας. Αν η προσβολή είναι το ισχίο, ο άρρωστος παραπονείται για έντονο καυστικό άλγος στην άρθρωση του ισχίου που μπορεί να έχει μηχανικού αλλά και ψευδοφλεγμονώδη τύπου χαρακτήρα. Το χαρακτηριστικό είναι η αλλοδυνία που χαρακτηρίζει τον ασθενή, δηλαδή το απλό άγγιγμα το μεταφράζει σε έντονο πόνο. Είναι δύσκολο ακόμα και να γίνει κλινική εξέταση λόγω του πόνου.
Τα ακτινολογικά ευρήματα εμφανίζονται μετά από τέσσερεις εβδομάδες από την έναρξη της συμπτωματολογίας. Αρχικά η ακτινογραφία δεν παρουσιάζει παθολογικά ευρήματα. Πρώιμο
ακτινολογικό εύρημα η απορρόφηση υποχονδρικού οστού χωρίς όμως στένωση μεσάρθριου διαστήματος.Η απουσία στένωσης μεσάρθριου διαστήματος αποτελεί και ακτινολογικό κριτήριο για την διάγνωση της αλγοδυστροφίας. Εικόνα στικτής οστεοπόρωσης εμφανίζεται μετά τον πρώτο μήνα(ακτινογραφία 3).
Λόγω των μη χαρακτηριστικών ακτινολογικών ευρημάτων τουλάχιστον αρχικά, είναι δύσκολη η διαφορική διάγνωση με την οστεονέκρωση.
9.ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ
Στη διαφορική διάγνωση ανάμεσα στη προέλευση του πόνου, υπάρχει και η εκφυλιστική αρθρίτιδα, αλλά σε αυτήν την περίπτωση ο πόνος θα έχει μηχανικό κυρίως χαρακτήρα. Εμφανίζεται μετά από κίνηση και η δυσκαμψία, που δεν είναι μόνο πρωινή αλλά και μετά από περίοδο μη δραστηριότητας της άρθρωσης, διαρκεί λιγότερο από 30 λεπτά. Στην κλινική εξέταση διαπιστώνεται περιορισμός της κινητικότητας της άρθρωσης, κυρίως στην έσω στροφή. Ο κριγμός είναι συνήθως δύσκολο να εντοπιστεί στην άρθρωση του ισχίου τουλάχιστον στα αρχικά στάδια της νόσου.
Ακτινογραφικά μπορούν να διακριθούν εκφυλιστικές αλλοιώσεις ήπιες η σοβαρές καθώς και τρεις τύποι οστεοαρθρίτιδας ισχίου.(στένωση στο έξω-άνω τμήμα του μεσάρθριου διαστήματος, στένωση στο κεντρικό τμήμα του μεσάρθριου και ομοιογενής στένωση).
Στην ρευματοειδή αρθρίτιδα συνήθως διαπιστώνεται ομοιογενή στένωση του μεσάρθριου διαστήματος που γίνεται λόγω της φλεγμονής ομοιογενώς. Αντίθετα στην πρωτοπαθή οστεοαρθρίτιδα η στένωση του μεσάρθριου διαστήματος γίνεται στο άξονα φόρτισης και έχει άμεση σχέση με το μηχανικό φορτίο(ακτινογραφία 4).Κλινικά ο εξεταστής μπορεί να αναζητήσει ατροφία-αδυναμία μυϊκών ομάδων. Χρησιμοποιώντας το test trendelenbung αναζητείται η έκπτωση μυϊκής ισχύος του μέσου γλουτιαίου μυός(εικ.11).
10.ΟΣΤΕΟΝΕΚΡΩΣΗ
Η οστεονέκρωση είναι αιτία πόνου στο ισχίο σε ασθενή με ρευματοειδή αρθρίτιδα. Στην περίπτωση αυτή το ακριβές ιστορικό του ασθενούς, η συσχέτιση του πόνου με την αύξηση του φορτίου στη άρθρωση και τυχόν άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες οδηγεί στην διάγνωση. Συνήθως ο πόνος εμφανίζεται κατά διαστήματα και προοδευτικά αυξανόμενος σε ένταση. Ο ασθενής ότι το τελευταίο εξάμηνο ο πόνος αυξάνει σε ένταση. Στην κλινική εξέταση οι δοκιμασίες είναι αρνητικές για υμενίτιδα. Το χαρακτηριστικό είναι ότι ο ασθενής αδυνατεί να κάνει μονόποδη στήριξη λόγω του πόνου. Δεν αναφέρεται πρωινή δυσκαμψία ενώ ακτινολογικά αρχικά δεν υπάρχουν αλλοιώσεις.
Είναι σημαντικό ότι η χαρακτηριστική ημισεληνοειδής παρυφή στην κεφαλή του μηριαίου όταν εμφανιστεί ήδη ο ασθενής βρίσκεται στο στάδιο ΙΙΙ κατά Steinberg δηλαδή μια κεφαλή που σίγουρα θα υποστεί καθίζηση και θα χάσει την σφαιρικοτητά της(ακτινογραφία 5). Είναι πολύ σημαντικό η διάγνωση να γίνει έγκαιρα και η υποψία να τεθεί με την καλή λήψη ιστορικού και όταν η απλή ακτινογραφία είναι αρνητική για παθολογικά ευρήματα, τουλάχιστον αρχικά. Σημαντική για την διαγνωστική σκέψη είναι η σύνδεση του άλγους στο ισχίο με την φόρτιση. Σε προχωρημένο στάδιο η ακτινολογική εικόνα είναι εικόνα οστεοαρθρίτιδας(ακτινογραφία 6).
11.ΣΗΠΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ
Σε ασθενή με ρευματοειδή αρθρίτιδα με πόνο στο ισχίο και πυρετική κίνηση θα πρέπει να εκλαμβάνεται αρχικά ως σηπτική αρθρίτιδα. Ο ασθενής εμφανίζεται με έντονο πόνο στην άρθρωση, περιορισμό της κινητικότητας στην κλινική εξέταση και πυρετική κίνηση συνήθως με ρίγος.
Η φαρμακευτική αγωγή που τυχόν λαμβάνει ο ασθενής μπορεί να καλύπτει η να αλλοιώνει το πυρετικό κύμα. Οι δοκιμασίες στον ασθενή προκαλούν έντονο πόνο. Για την ανακούφιση του ο ασθενής τείνει να ακινητοποιήσει την άρθρωση σε θέση που αυξάνει τον αρθρικό όγκο δηλαδή κάμψη, απαγωγή και έξω στροφή(θέση ευρυχωρίας). Στην απλή ακτινογραφία ειδικά αν γίνουν συγκριτικές λήψεις σε μικρή χρονική περίοδο διακρίνεται η εμφάνιση της διόγκωσης μαλακών μορίων, παρααρθρική οστεοπόρωση, διαβρώσεις, στένωση μεσάρθριου διαστήματος, εικόνα οστεομυελίτιδας. Οι παραπάνω αλλοιώσεις δεν εμφανίζονται τόσο γρήγορα και έντονα στην υμενίτιδα της νόσου. Αντίθετα στην σηπτική αρθρίτιδα χωρίς αγωγή σε διάστημα δέκα ημερών έρχεται η καταστροφή της άρθρωσης(ακτινογραφία 7).
Μπορεί ακόμα να σημειωθεί η οντότητα της ψευδοσηπτικής αρθρίτιδας η οποία έχει ίδια κλινική εικόνα και τα ίδια χαρακτηριστικά αρθρικού υγρού με την σηπτική, χωρίς όμως να καλλιεργείται παθογόνος μικροοργανισμός στις καλλιέργειες του αρθρικού υγρού και με PCR αρνητική για εύρεση μικροοργανισμού.
12.ΚΑΤΑΓΜΑ ΚΟΠΩΣΗΣ
Τέλος η παραρθρική οστεοπόρωση που χαρακτηρίζει την ρευματοειδή αρθρίτιδα έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση της συχνότητας για κάταγμα κόπωσης σε αυτούς τους ασθενείς. Ο γιατρός οδηγείται στην διάγνωση και σε αυτή την περίπτωση από το ιστορικό του ασθενούς αφού αρχικά η καταγματική γραμμή είναι μη εμφανής στην απλή ακτινογραφία. Ο πόνος στον ασθενή είναι ήπιος διάχυτος στην βουβωνική περιοχή που προκαλείται κατά την διάρκεια η και μετά το τέλος της καταπόνεσης. Με την ανάπαυση λίγων ημερών μπορεί να υποχωρήσει και να επανέλθει με την καταπόνεση. Η λύση του οστού γίνεται εμφανής ακτινογραφικά 2-3 εβδομάδες μετά(ακτινογραφία 8).
Στην κλινική εξέταση ο εξεταστής δεν διαπιστώνει περιορισμό της κινητικότητας της άρθρωσης και ο ασθενής μπορεί να μην αναφέρει πόνο εκείνη την στιγμή. Αρχικά μπορεί να μην υπάρχει πρόβλημα μονόποδης στήριξης κάτι που εξαρτάται πολύ από την θέση της καταγματικής γραμμής(εικ.12).
Ορισμένα κατάγματα κόπωσης είναι ιδιαίτερα επικίνδυνα και θα πρέπει να αντιμετωπίζονται άμεσα χειρουργικά. Τέτοιο παράδειγμα είναι τα κατάγματα που η καταγματική γραμμή εντοπίζεται στο άνω χείλος του αυχένα του μηριαίου οστού. Αυτά τα κατάγματα έχουν την τάση να παρεκτοπίζονται προκαλώντας επιβάρυνση της αιμάτωσης της κεφαλής, πλήρες κάταγμα του αυχένα του μηριαίου και είναι αυτά που από την αρχή ο άρρωστος, συνήθως εμφανίζει πρόβλημα μονόποδης στήριξης.
Στην περίπτωση που η καταγματική γραμμή είναι στο κάτω χείλος του αυχένα του μηριαίου συνήθως ο ασθενής δεν έχει πρόβλημα μονόποδης στήριξης και μπορεί να αντιμετωπιστεί πιο συντηρητικά.
ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΛΑΛΟΥΣΗΣ
ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΟΣ
